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Epidural no trabalho de parto: informação para uma escolha consciente

epidural

O que é a epidural? Como funciona? Quais as vantagens e desvantagens? 

Este texto, redigido com a contribuição de Inês Furtado, médica interna de Anestesiologia no Hospital Garcia da Orta, e da ginecologista Sofia Serrano, e é um guia completo e indispensável sobre a epidural.

Epidural

A dor do trabalho de parto pode ser descrita de muitas formas. Há mulheres que falam dela de forma mais intensa que outras mas, na verdade, a dor é, na sua definição, algo individual, tal como a forma como se lida com ela. Ou seja, a tolerância à dor é distinta de mulher para mulher.

A decisão de realizar uma técnica para aliviar a dor no trabalho de parto deve ser uma decisão unicamente da grávida, uma vez que é ela que irá passar por todo o processo e, por esse mesmo motivo, deve ser ela a decidir, de forma consciente e informada, o que deseja fazer.

As técnicas analgésicas, na qual se inclui a epidural, destinam-se a aliviar a dor durante o trabalho de parto, tornando o momento maisconfortável, para as mulheres que assim o desejem. No entanto, não é essencial nem indispensável para que o parto aconteça naturalmente. O parto irá concretizar-se, com ou sem anestesia!

Todos os esclarecimentos e informações acerca da anestesia no parto devem, idealmente, ser prestadas à gestante no decorrer da gravidez. Assim, a mulher, informada, pode atempadamente escolher várias opções disponíveis. É importante que não tenha tabus ou receio de colocar as questões que a inquietam ao seu obstetra.

Existem várias opções farmacológicas (ou seja, há diversas possibilidades para impedir que a mulher sinta dor com o avançar das fases do trabalho de parto – devem ser utilizadas somente em ambiente hospitalar). Hoje, vamos abordar a epidural!

O que é e como funciona?

A sensação de dor, quente ou frio ou pressão são sentidos porque os vários estímulos que recebemos do exterior são enviados para o nosso cérebro através dos nervos. Estímulos esses que, antes de chegarem ao cérebro, passam pela medula espinhal, que, por sua vez, está envolvida em várias camadas (as meninges) e por um líquido (líquido céfalo-raquidiano) que tem o objetivo de as protegerem. Ao realizar uma técnica do neuro-eixo – técnica epidural, raquianestesia ou sequencial -, estamos a colocar medicamentos junto destas camadas que se irão espalhar até à medula e bloquear o sinal de dor, quente, frio ou pressão que normalmente seria enviada ao cérebro. Assim, o estímulo que normalmente seria entendido como doloroso, não é sentido dessa forma porque não chega ao seu destino final – o cérebro. É, portanto, desta forma que a epidural e as restantes técnicas do neuro-eixo atuam.

Qual é a diferença entre as várias técnicas anestésicas do neuro-eixo e porque só falamos da epidural?

Como já foi mencionado, existem várias camadas-meninges à volta da medula, sendo que é possível colocar o medicamento nos diferentes “níveis” destas camadas. O local onde o medicamento é colocado dá o nome à técnica do neuro-eixo (na técnica epidural coloca-se no espaço epidural). A técnica epidural é a mais utilizada, pois permite a colocação de um catéter (uma espécie de pequeno tubo que viabiliza a administração de mais medicamentos, via intravenoso, se tal for necessário). As restantes técnicas são utilizadas em situações mais específicas que irão depender da prática do anestesista e do historial clínico da grávida.

Porquê epidural? Qual a vantagem?

A vantagem de realizar uma epidural é exatamente o alívio da dor durante o trabalho de parto. A anestesia regional (que apenas bloqueia a dor numa determinada região do corpo) é a mais invasiva, mas também a mais eficaz na redução da dor.

Como se faz?

1. Para realizar uma epidural poderá estar sentada ou deitada, dependendo da preferência do anestesista que realizar a técnica.

2. Deve seguir as indicações que lhe forem dadas para colocar as costas da forma adequada possível de modo a facilitar o trabalho do médico e diminuir o risco de falha.

3. As costas são desinfetadas e é colocado um pano esterilizado.

3. O médico vai palpar o local onde irá picar e depois introduz uma agulha e o catéter no espaço epidural.

É um procedimento rápido, demora entre 5 a 10 minutos. Por vezes, dependendo da anatomia da grávida não é possível encontrar o local certo “à primeira” e é necessário picar as costas mais do que uma vez. Se isso acontecer, tente seguir as indicações que lhe são dadas para melhorar a sua postura.

4. Depois de o catéter estar no local correto, é fixado com um adesivo e fica com uma torneira onde pode ser administrado um medicamento para anestesiar a zona sempre que for necessário.

Quando deve ser realizada a epidural?

Quando a grávida tiver dor e desejar fazer a epidural! Não há nenhuma diferença entre realizar uma epidural numa fase muito precoce ou muito tardia. Os efeitos desejados e indesejados são exatamente os mesmos, quer seja feita com 1 como com 10 cm de dilatação. A analgesia pode inclusivamente ser feita numa fase muito avançada trabalho de parto. Nesses casos normalmente é realizada apenas uma raquianestesia (tem um efeito mais rápido mas não permite deixar o catéter, ou seja, só pode ser administrada uma vez).

Numa fase avançada do trabalho de parto, a grávida geralmente encontra-se mais agitada e, por isso, os riscos de realizar esta técnica são maiores – o médico anestesista pode recusar realizar a técnica por considerar que a colaboração da mulher não permitirá a sua realização com segurança.

Inês Furtado, médica interna de Anestesiologia no Hospital Garcia da Orta, defende que “a realização da analgesia com recurso a fármacos não deve ser feita ‘em antecipação’ da dor. Se a mulher está confortável, se as técnicas de relaxamento convencionais (respiração, massagens, diferentes posicionamentos) estiverem a ser eficazes, não há nenhuma razão para pedir uma epidural apenas porque está com medo que a dor se torne insuportável mais tarde”.

De acordo com a ginecologista Sofia Serrano, a epidural deve ser dada numa altura específica do parto:

“Geralmente, a epidural é administrada quando se está na fase ativa do trabalho de parto, com mais de 3 cm de dilatação e contrações regulares. É necessário que a grávida se sente ou se deite de lado e arqueia as costas, para que se possa realizar o procedimento – é necessário colocar um cateter numa determinada zona da coluna lombar, por onde vai entrar o anestésico.

Quando a epidural começa a fazer efeito, o que ocorre de forma progressiva e de baixo para cima, a grávida começa a sentir calor, a sensação de peso nas pernas e de formigueiro.”

Se a epidural não resultar, posso ser “picada” uma segunda vez?

É de evitar, a todo o custo, uma segunda “picada” já que isso faz duplicar todos os riscos que uma picada tem. Habitualmente a falha do cateter epidural não depende só da ponta do cateter estar bem ou mal colocada, depende da posição da grávida, das “janelas” que foram referidas anteriormente ou do posicionamento do bebé. Há mulheres em que a epidural não é eficaz (1 em cada 20), mas no caso de falha da técnica, o anestesista irá analisar caso a caso e ponderar se é vantajosa ou não uma segunda picada (muitas vezes não o é).

Durante o trabalho de parto realizei uma epidural mas não gostei da “sensação” que tive, e não quero que me administrem mais medicamento. É possível?

A mulher é que tem o poder de decisão. Logo, pode mudar de ideias. Apenas terá de esperar que o efeito da última dose passe (cada dose dura entre 1 a 2h). Se não quiser, não tem de receber mais nenhuma dose. O cateter ficará no mesmo local em que já se encontra, uma vez que já colocado acaba por ser uma mais valia para casos de emergência.

Quando não se pode fazer uma epidural?

– Se a grávida está a tomar um anticoagulante;

– Se a grávida tem um nível baixo de plaquetas no sangue;

– Se a grávida tem uma infeção nas costas;

– Se a grávida tem uma infeção no sangue;

– Se não é possível ao anestesista localizar o espaço epidural;

– Se o trabalho de parto está a decorrer muito rapidamente e não há tempo para a anestesia

E quem tem tatuagens nas costas, pode fazer epidural?

Se a tatuagem se encontrar exatamente no local onde é suposto a agulha epidural entrar, existe o risco de arrastar o pigmento da tatuagem, que pode conter produtos tóxicos, para o Sistema Nervoso Central. No entanto, cada caso deve ser avaliado isoladamente, pois pode haver alguma alternativa.

O ideal é mostrar a tatuagem a um anestesista ou ao médico que a está a seguir (que em caso de dúvida a encaminhará para um anestesista), durante a gravidez para não ter surpresas no parto.

Quais são as desvantagens?

Para a mãe

A anestesia regional é uma técnica médica invasiva, e como qualquer outra técnica não é isenta de riscos. Apesar de atualmente a monitorização e execução de todos os passos ser extremamente controlada, estes riscos existem e a grávida deve conhecê-los antes de fazer a sua decisão. Antes de realizar a analgesia deverá assinar um consentimento informado que lhe será fornecido pelo seu médico.

  • Se optar por esta técnica, será necessário a cateterização venosa e uma monitorização rigorosa para evitar complicações, o que pode condicionar um pouco a sua mobilidade, bem como a impedirá de comer e beber, por questões de segurança;
  • Em algumas pessoas a dose medicamentosa utilizada pode dificultar a canalização da força na zona do períneo, dado à falta de sensibilidade;
  • A probabilidade de um parto normal instrumentado, ou seja, com recurso a ventosas ou fórceps, é maior;
  • A técnica não vai aumentar o tempo da primeira fase do seu trabalho de parto – a fase de dilatação do colo do útero -, mas poderá aumentar a duração da segunda fase do trabalho de parto – a fase expulsiva;
  • Poderá haver uma diminuição da pressão arterial, normalmente transitória, e às vezes associada a náuseas e vómitos. Em certos casos, será necessário administrar algum outro fármaco por via endovenosa para contrariar esse efeito e para que a pressão arterial volte aos parâmetros normais;
  • Retenção urinária, ou seja, a incapacidade de urinar espontaneamente durante algumas horas. Alguns hospitais, para facilitarem os procedimentos, algaliam as grávidas que recebem uma analgesia epidural. No entanto, a colocação de uma algália na bexiga vai limitar ainda mais a capacidade de a grávida se movimentar e aumenta o risco de infeções urinárias. Nestes casos, a vigilância e o esvaziamento pontual da bexiga (com uma sonda semelhante à algália, mas que é retirada após a saída da urina) é muitas vezes suficiente. Numa situação destas, caso a queiram algaliar e não o deseje, poderá discutir as várias opções com o seu médico. Outras complicações também relativamente frequentes são a ocorrência de náuseas, vómitos e prurido (comichão).
  • Uma em cada 100 mulheres poderão surgir dores de cabeça intensas, mas que normalmente desaparecem após um período máximo de 7 dias;
  • Em casos raros, 1 em cada 10 mil gestantes, podem sofrer lesões neurológicas (lesão dos nervos com consequente alteração da sensibilidade ou da força), que poderão tanto ser transitórias como permanentes;
  • Podem ainda surgir outras complicações, como hematoma epidural ou, mais raramente, meningite ou infeções do Sistema Nervoso Central (1 em cada 100 mil);
  • Depressão respiratória e cardiovascular, com necessidade de intervenções clínicas mais invasivas.

Para o bebé

Esta técnica praticamente não terá repercussões no seu bebé, não aumentando a incidência de nenhum tipo de complicação do recém-nascido. Não irá influenciar a sua respiração, força ou bem-estar após o parto. Praticamente toda a medicação que é dada à mãe atravessa a placenta e passa para a circulação do bebé. Dependendo do medicamento, passará em maior ou menor percentagem.

  • Há evidências de que podem haver alterações do ritmo cardíaco do bebé quando é realizada alguma técnica do neuro-eixo na mãe. No entanto, estas alterações não implicam nenhum aumento das complicações no parto ou após o nascimento, nem estão relacionadas com problemas cardíacas a curto ou longo prazo. Cientificamente nunca foi demonstrado que a vitalidade, reflexos do bebé ou necessidade de reanimação após o nascimento estejam aumentados significativamente quando a mãe recebeu este tipo de analgesia durante o parto.

Se for realizar uma cesariana…

A sua cesariana poderá ser realizada sob anestesia geral ou com uma anestesia loco-regional – epidural, sequencial ou raquianestesia. Na maioria das situações, será e deverá ser utilizada a anestesia loco-regional (epidural), uma vez que é uma técnica com muito menos complicações materno-fetais e porque permite que assista ao nascimento do seu bebé. Esta técnica terá as mesmas implicações que a analgesia loco-regional já referidas anteriormente. Para além disso, na eventualidade de uma cesariana não programada, caso tenha efetuado uma analgesia para o seu trabalho de parto por via epidural, o cateter já introduzido poderá ser utilizado para realizar a anestesia para a sua cesariana.

A anestesia geral é reservada a casos muito raros e específicos (situações urgentes, alterações da coagulação, alterações neurológicas ou em caso de falha ou recusa da técnica loco-regional), uma vez que existe mais riscos materno-fetais.

Após a cesariana, para alívio das dores poderão ser utilizados analgésicos por via endovenosa, oral ou através do cateter epidural (caso este lhe tenha sido colocado na altura do parto). A escolha destes fármacos irá variar de caso para caso e poderá ser ajustada individualmente e de acordo com as suas queixas e particularidades. Acima de tudo, a escolha deve ser sua, informada e consciente de todas as vantagens e desvantagens.

Como todos os atos médicos, este é um ato com riscos que não devem ser esquecidos, mas o balanço entre os riscos e benefícios deve ser individual e originar o resultado de uma escolha livre e informada!

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